PROTHESE IMPLANTAIRE[i]

Robert GAUTHIER

1.  INTRODUCTION  2

1.1.     Au niveau antérieur 3

1.2.     Au niveau postérieur 3

2.  LES EMPREINTES  5

2.1.     GENERALITES  5

LES MATERIAUX A EMPREINTES  5

LES TETES D'IMPLANTS DENTAIRES  5

2.2.     LES TECHNIQUES DE PRISE D'EMPREINTE  11

Empreinte de situation ou de report 11

Les empreintes globales  12

3.  LE PARALLELISME  13

3.1.     GENERALITES  13

3.2.     PRINCIPES DE PARALLELISME POUR LA PROTHESE CONJOINTE  14

3.3.     CHOIX DE L'AXE D'INSERTION  14

Les Implants juxta-osseux  15

Les Implants endo-osseux  15

3.4.     SOLUTIONS PROPOSEES  15

Moignon solidaire de l'implant 15

Faux moignon vissé  17

Faux moignon scellé  17

Faux moignon transfixé  18

Au niveau de la prothèse et de l'Implant 20

ADAPTATION DES PRINCIPES D'EXBRAYAT  23

4.  L'OCCLUSION  23

4.1.     GENERALITES  23

Glossaire  23

Les mouvements mandibulaires  24

Terminologie Gnathologie de LAURITZEN  26

4.2.     CONCEPTS D'OCCLUSION  26

Occlusion bilatéral balancée  26

Occlusion unilatérale  26

Occlusion habituelle  27

4.3.     Choix du concept d'occlusion en fonction de l'édentement 27

Classe I 27

Classe II 28

Classe III 28

Classe IV  28

Classe V  29

Classe VI 29

4.4.     Choix du concept d'occlusion en fonction de l'antagoniste  29

Antagoniste Prothèse complète Haut ou bas  29

Antagoniste Prothèse complète Haut et bas  29

4.5.     Conclusion : Choix du type d'occlusion  30

Occlusion bilatérale balancée  30

Occlusion gnathologique  30

Occlusion P.M.S. 30

P M S et gnathologique  30

5.  LA PROPHYLAXIE  30

5.1.     Prophylaxie au niveau du patient 30

5.2.     Prophylaxie au niveau des implants  30

5.3.     Prophylaxie architecturale  31

Point de Contact 31

Embrasure  31

Morphologie de la prothèse par rapport à la crête  32

Les formes axiales de contours  35

Les faces occlusales  35

6.  LE SCELLEMENT  37

6.1.     GENERALITES SUR LE SCELLEMENT  37

Les systèmes de rétention et fixations  37

Importance du scellement 38

Les risques du descellement 38

Les piliers devant être scellés  38

Enfoncement du pilier implantaire  38

Descellement au niveau du pilier dentaire  39

6.2.     PROPOSITIONS POUR UN SCELLEMENT  40

Les impératifs  40

Les propositions  40

6.3.     CONCLUSION  42

 

1.           INTRODUCTION

 

Certains d'entre vous ont peut être conservé en mémoire ce souhait par lequel PLATON disait que certaines pensées ne devaient jamais franchir "la barrière des dents". Cette expression, aux connotations éthiques évidentes, nous intéresse, bien à l'insu de son auteur. Effectivement, pour tout dentiste, comme pour notre éminent philosophe, les dents forment une barrière. C'est une évidence!

Toute barrière se compose d'éléments divers assemblés selon une finalité de protection déterminée.

Une barrière a rang de chose et, comme toute chose, comme tout être, subit la dure loi du temps. Au fil des jours et des années, certains de ses éléments qui la constituent se détériorent.. En ce cas, il faut les remplacer en procédant à des réparations localisées. Ou bien, dans d'autres occurrences, c'est la barrière entièrement ou partiellement que l'on change.

Mutatis mutandis, n'en est-il pas de même de la barrière des dents?  Dans le cas de dégradations ponctuelles, s'impose l'intervention du dentiste. Dans d'autres circonstances que ce cours se propose de spécifier, il est fait appel à l'implantologiste, qui est obligatoirement chirurgien et prothésiste.

Dans l'accomplissement d'une tâche aux finalités bien précises, ce dernier doit être guidé par l'idéal  de "dentisterie globale " de DAWSON[ii] ou holistique de SANDHAUS (du grec : holos qui signifie entier). D'ailleurs, il n'est pas inutile de rappeler que, préalablement à tout travail opératoire, il faut que les éventualités, démarches tant théoriques que pratiques afférentes à la mise en place d'une prothèse implantaire, soient clairement et distinctement présentes en l'esprit de l'exécutant. Enfin, convient-il d'ajouter, en ce domaine, il ne faut pas séparer prothèse implantaire et chirurgie implantaire. Plus concrètement, lors du choix de l'implant, le chirurgien décide si le cas devant lequel il se trouve placé, requiert une prothèse adjointe ou conjointe.

De même, quand il pose un implant, il doit impérativement déterminer à la fois l'émergence de l'implant pour prendre des empreintes, l'axe de forage pour le parallélisme, l'occlusion sans négliger pour autant les exigences d'esthétisme qu'inévitablement réclame le patient. La réalisation de la prothèse est subordonnée au choix de l'implant, à son émergence et à son axe. L'émergence des implants est déterminée par leur axe de forage. Les implants sont placés verticalement et disposés parallèlement les uns aux autres. Les résultats obtenus sont d'inégale valeur. A la mandibule, cet assemblage est techniquement possible et satisfaisant sur le plan esthétique. Quant au maxillaire, il en va autrement eu égard à l'axe de la crête alvéolaire dont la divergence est encore accrue dans les zones d'édentation, compte tenu de la résorption centrifuge de l'os. En cette particularité, il n'est pas possible de placer des implants verticaux dans l'alignement des dents adjacentes, tant est grand le risque de fragiliser, voire de perforer la corticale vestibulaire.

Plus précisément encore, avant d'entrer dans des considérations plus détaillées, ce bref aperçu montre que la mise en chantier d'une prothèse implantaire est au carrefour de facteurs très nombreux et imbriqués entre eux que , pour des raisons pédagogiques, il importe présentement de bien distinguer séparément.

Dans cette intention, le cours que je vais développer comporte ainsi cinq articulations qui seront  explicitées dans l'ordre suivant:

    

1.Courbe de VILLAIN

 

 

 

1.1.      Au niveau antérieur

 

·       Dans le plan sagittal, une émergence palatine implique un surplomb prothétique, pour des raisons esthétiques, entraînant des difficultés de maintenance.

·       Dans le plan frontal, l'erreur est catastrophique, car l'émergence de l'implant est à la place de la papille et rattrapage prothétique est  difficile.

2.Différence de 15° entre deux forages

L'émergence peut-être:

·       en position palatine,

·       au centre de la crête,

·       en position vestibulaire.

L'axe de forage peut-être :

·       dans la  direction palatine,

·       dans la direction de la bissectrice palatine vestibulaire,

·       dans la direction vestibulaire.

 

1.2.      Au niveau postérieur

 

·       Dans le plan sagittal, les piliers sortent entre les dents, mais la situation est moins grave que pour les dents antéro-supérieures.

·       Dans le plan frontal, une émergence palatine donnera des couronnes trop courtes, des embrasures trop importantes, à moins de faire un surplomb au détriment de l'hygiène.

3.Emergence sur la crête

4.Emergence palatine


 

2.           LES EMPREINTES[iii]

 

Ce chapitre ne concerne pas les empreintes d'études. Celles-ci ont été traité avec le cours de chirurgie implantaire.

Ce chapitre traite uniquement de l'empreinte du moignon implantaire à l'exclusion des méthodes afférentes aux empreintes osseuses de juxta-osseux.

 

2.1.      GENERALITES

 

L'empreinte clinique pour des implants endo-osseux  relève l'enregistrement des éléments suivants :

·       le moignon de l'implant,

·       la morphologie des préparations,

·       le rapport du parodonte avec les préparations,

·       les rapports des implants avec les autres implants et les préparations,

·       l'anatomie des dents résiduelles.

 

Les portes empreintes peuvent être de série déformable ou indéformable ou être préfabriqués. L'empreinte peut être prise sous pression occlusale ou digitale.

 

LES MATERIAUX A EMPREINTES

 

L'empreinte d'un moignon implantaire peut être comparée à celle d'une dent très mobile.

L'empreinte ne doit pas modifier la position de la tête d'implant. L'implant ne sera pas non plus extrait lors du retrait de l'empreinte.

A cause de ce risque, il faut éliminer les produits suivants : plâtre, cire à inlay, pâte thermoplastique, résine acrylique, polysulfure ou thiocol, pâtes thermoplastiques, pâtes à l'oxyde de zinc et plâtre.

Nous retenons :

Les hydrocolloïdes

Ce sont les matériaux de choix. pour une empreinte globale.

Le produit passe très bien sous les contre-dépouilles. Mais il ne doit y avoir aucun suintement. L'empreinte ne peut pas non plus être métallisée.

les hydrocolloïdes n'acceptent pas les transferts.

Les élastomères

Ce sont les matériaux le plus couramment utilisés, aussi bien pour les empreintes globales que les empreintes de situation.

 

LES TETES D'IMPLANTS DENTAIRES

. Les implants non enfouis

Technique directe

Pour les implants de  SANDHAUS, de TEXIER, les lames de LINKOW l'implant et la tête d'implant sont solidaires.

Il faut prendre directement l'empreinte en bouche et réaliser la prothèse transitoire.

Par ailleurs, il est tout à fait admis qu'un implant enfoui, utilisé avec sa tête positionné sur l'arcade, soit traité comme un implant non enfoui.

Les transferts

LINKOW préconise son système de transfert "Coping" et d'analogue de laboratoire. "Die pin".

5.Coping de LINKOW

6.Die Pin de LINKOW

Il existe des chapes de transfert en plastique transparent calcinable pour mise en revêtement qui sont positionnées dans l'empreinte.

 

 

Les implants enfouis

Protocole opératoire

Il est nécessaire d'ouvrir la gencive, de localiser les implants, et favoriser la cicatrisation.

Réouverture

La réouverture de l'implant est effectuée au terme d'une phase d'ostéo-intégration d'au moins 3 mois. Dans un premier temps on insère la vis de cicatrisation dont le but est d'assurer une cicatrisation correcte de la muqueuse.

Localisation des fixtures et retrait des vis de couverture

 

1.            Les vis de couverture sont identifiées à l'aide d'une sonde.

2.            On expose les vis de couverture soit par une incision séparée, soit par une incision longitudinale commune. Si possible, on incisera de préférence la gencive attachée.

3.            La tréphine sert à enlever la muqueuse au-dessus des vis. On peut aussi utiliser la tréphine mécanique du Torque Contreller sur "Grande vitesse" au couple de 20 Ncm, ou le DEC 500 sur "Basse vitesse" (fonction tournevis).

7.

8.

La vis de couverture est exposée par une incision apicale (gauche). La tréphine sert à enlever la muqueuse au-dessus de la vis (droite).

1.            Le trépan sert à enlever toute excroissance osseuse sur la vis. Ici aussi, on peut utiliser le trépan mécanique du Torque Controller sur "Grande vitesse" au couple de 20 Ncm, ou le DEC 500 sur "Basse vitesse" (fonction tournevis).

2.            Si les deux opérations précédentes ont été effectuées avec soin, il est facile de déposer la vis de couverture.

 

9.

10.

En cas d'excroissance osseuse sur la vis, on utilise le trépan. Ensuite, la vis de couverture est retirée à l'aide du tournevis hexagonal.

11.Connexion du pilier de cicatrisation

Pour avoir le meilleur résultat esthétique, il est recommandé d'installer d'abord des piliers de cicatrisation, qui faciliteront, une fois la gencive cicatrisée, le choix de pilier définitif.

Démarche à suivre:

1.            Casser l'ampoule contenant le pilier de cicatrisation et faire glisser celui-ci dans la cupule en titane.

2.            Le pilier de cicatrisation est mis en place sur la boîte d'instruments, puis transféré sur la fixture à l'aide du tournevis hexagonal.

3.            Le pilier de cicatrisation est vissé en place.

12.

On détermine la longueur du pilier avec la jauge de profondeur. Le repère sur l'instrument concerne les piliers classiques.

13.

 

Pour obtenir un résultat esthétique optimal il est préférable d'utiliser d'abord un pilier de cicatrisation.

Les transferts

Que les têtes d'implants soient vissées, scellées, ou transfixées.

Il faut utiliser soit les transferts, soit les piges, soit le faux moignon de l'implant directement en place.

Il existe aussi des chapes de transfert industrielles

Les transferts industriels

 Transferts Vissés

Pour l'implant IMZ sans tête hexagonale, le transfert vissé en acier inoxydable TV10.30 pour un implant de diamètre 3,30 mm et TV10.40 pour un diamètre de 4mm.

14.Transfert vissé IMZ sans tête hexagonale

L'analogue correspondant est en acier sans bague parodontale ou en aluminium avec bague parodontale.

15.Analogue pour IMZ sans tête hexagonale

Transfert transvissé

Le moignon anatomique DIA - Système de prise d'empreinte est composé de deux parties: le moignon et la vis de transfixation.

16.Vis de transfixation

17.Moignon

Le moignon conique présente trois méplats garantissant la précision et la stabilité du moignon lors de son repositionnement dans l'empreinte.

L'intérieur du moignon est hexagonal et s'adapte sur l'implant afin de permettre la reproduction sur le modèle.

Le moignon est bloqué sur l'implant par une vis de transfixation qui est elle même serrée par un clé de friction

18.Vis et moignon de prise d'empreinte assemblés.

19.Transfert pick-up

Par exemple pour l'implant Screw-vent ou Core-vent, il existe des transferts transfixés simples en acier inoxydable et des transferts "Pick-up"

20.Transfert transvissé Core-vent ou Screw-vent

Ces deux transferts s'adapte sur des analogues en aluminium anodisé.

21.Analogue Core-vent ou Screw-vent

Les piges

Pour CHERCHEVE, des piges spéciales calibrées vont s'adapter dans l'empreinte. Le coulage de l'empreinte se fait avec la pige. Ceci entraîne le problème du repositionnement. Si la tête de l'implant a été courbée ou meulée, nous pouvons être sûrs que le modèle ne sera pas exact.

L'empreinte de l'implant en bouche

Nous ne devons pas oublier que nous pouvons aussi prendre directement l'empreinte des têtes d'implants sur l'implant sans transfert.

Le laboratoire coule l'empreinte et réalise sa prothèse sans transfert.

nous pouvons aussi donner au laboratoire un ancien moignon pour qu'il travaille directement dessus.

Le repositionnement dans l'empreinte est beaucoup plus aisée et les risques d'erreurs moins important.

 

2.2.      LES TECHNIQUES DE PRISE D'EMPREINTE

 

Il s'agit uniquement de techniques indirectes.

Elles se divisent en empreintes de situation et en empreintes globales.

Elles concernent les implants enfouis et non enfouis.

L'expérience apprend que parfois certains implant enfouis deviennent non enfouis.

Empreinte de situation ou de report

Elle permet de relier les empreintes unitaires.

Les empreintes unitaires concernent l'enregistrement de préparations isolées pratiqué à l'aide d'un tube de cuivre chargé de:

·       pâte thermoplastique,

·       d'élastomères,

L'empreinte de situation permet de relier les transferts d'implants et les transferts de coiffes unitaires.

Une chape de transfert ou "transfert" permet de relier les empreintes unitaires ou les analogues d'implant dans une empreinte de situation.

Implant non enfoui

Il s'agit d'une empreinte de report réalisées à l'aide de transferts.

Les transferts sont placées dans une empreinte de situation.

 Implant enfoui

Avant toute action, il faut localiser l'implant, puis rouvrir la gencive et favoriser la cicatrisation

 

 

 

 

Technique Pick-up
Réouverture

Prenons par exemple le système FRIALIT

22.Réouverture de la gencive

Vis de cicatrisation

23.Vis de cicatrisation

 

La prise d'empreinte aura lieu environ dix jours plus tard, après cicatrisation complète de la gencive. A cet effet, le moignon d'empreinte est inséré et vissé dans l'implant. Cette prise d'empreinte sert non seulement à transférer la position exacte de l'implant, mais également la position de son hexagone interne, lequel assure aussi bien la stabilité de rotation que la position exacte des éléments prothétiques. Le moignon d'empreinte est retiré de l'implant après la prise de l'empreinte, afin de pouvoir être assemblé à l'analogue d'implant et au "die" de laboratoire.

Prise d'empreinte

24.Moignon d'empreinte

25.Moignon d'empreinte

Une alternative est offerte par la prise d'empreinte à ciel ouvert. Par ce moyen, on réalise au laboratoire un porte-empreinte individuel qui sera perforé dans la région implantaire. Lors de la prise d'empreinte, la tête de la longue vis de fixation du moignon d'empreinte sortira par cette perforation et sera dévissée par le praticien après durcissement de la masse d'empreinte. De cette façon, le moignon d'empreinte reste dans le matériau et ne doit pas être réintégré après le retrait du porte-empreinte.

26.Prise d'Empreinte "Pick-up"

 

Les empreintes globales

IL s'agit des techniques classiques:

·       "wash tecnic"

·       Elastomères injectés,

·       hydrocolloïdes réversibles.

 

En une seule séance clinique est obtenu l'empreinte des implants des préparations et des dents adjacentes.

Les empreintes globales par guidage unitaire

Une sur-empreinte entraîne les enregistrements unitaires. Ceci est la technique de choix en implantologie juxta-osseuse partielle.

 

 

 

 Empreintes globales sans guidage unitaire

   Sans réouverture

Il s'agit d'implant non enfoui, ou d'implant enfoui dont la gencive a disparu et qui sont devenus non enfouis.

En général, nous sommes en présence  de vis de HEINRICH, de lame de LINKOW non enfouis.

La tête des vis de HEINRICH, des lames de LINKOW peuvent être fraisée. Ces têtes sont suffisamment épaisses pour qu'une empreinte directe soit effectuée.

Pour les têtes solidaires du corps de l'implant, le transfert n'est pas utilisé; l'empreinte de l'implant est prise directement. La moindre retouche de la tête implanto-dentaire, autre que celle de la hauteur, entraîne l'inutilité de ce système de transfert.

  Avec réouverture

Après ouverture, les têtes vissées sur le corps de l'implant sont positionnées en bouche.

L'épaisseur d'occlusion, le parallélisme et la jonction parodontale feront toujours l'objet de vérifications rigoureuses.

L'empreinte est directement prise en bouche avec la tête d'implant dentaire en place.

Il faut réaliser un bridge transitoire.

 

3.           LE PARALLELISME

 

3.1.      GENERALITES

 

Le parallélisme rigoureux, mathématique, des surfaces est valable  pour des cylindres qui s'emboîtent.

Pour des troncs de cônes, nous parlerons de sens de dépouille.

27.Parallélisme et sens de dépouille.[E1] 

L'axe d'insertion est la direction selon laquelle la prothèse terminée va pouvoir être mise en place.

Dans le cas d'un "presque parallélisme prothétique", il existe un cône d'insertion " à l'intérieur duquel est choisi l'axe d'insertion".

     Dans le sens frontal, il existe quatre axes :

28.Axe implantaire, axe du fût, axe de la prothèse.

    

Dans le sens sagittal, l'axe du faux moignon, de l'implant et de la prothèse ne vont pas toujours dans la même direction.

29.Situation non favorable.

 30.Situation favorable

·       l'axe d'insertion de l'implant défini par l'anatomie.

·       l'axe du fût déterminé à partir de l'émergence de l'implant.

·       l'axe d'insertion de la prothèse qui doit être parallèle à la totalité des fûts implantaires et des préparations coronaires.

·       l'axe de la prothèse rejoignant la ligne occlusale et la ligne esthétique.

3.2.      PRINCIPES DE PARALLELISME POUR LA PROTHESE CONJOINTE

 

Les principes d'EXBRAYAT s'énoncent ainsi:

·       Premier principe: Le parallélisme est un idéal vers lequel nous devons tendre.

·       Deuxième principe: Les axes des différentes préparations d'ancrage doivent être perpendiculaires à un seul plan.

·       Troisième principe: Le parallélisme n'étant qu'approché pour les préparations à plusieurs faces, trois faces en opposition convergent, tandis que divergent les deux faces les plus approchés.

·       Quatrième principe: Le choix de l'axe d'insertion se fait en tenant compte du plus grand nombre d'éléments, parmi les plus forts et les plus sûrs.

Exception: Si une racine faible constitue un piler indispensable, elle dirige le parallélisme.

·       Cinquième principe: Les tenons radiculaires commandent le parallélisme.

·       Sixième principe: Les tenons dentaires suivent le parallélisme. Leur situation peut varier.

          Ce sont ces principes que nous mettons en application au niveau de la supra-structure prothétique.

 

3.3.      CHOIX DE L'AXE D'INSERTION

 

Les Implants juxta-osseux

Sur le modèle, le laboratoire possède à la fois l'empreinte de l'os et celle de l'arcade.

Aucune difficulté n'entrave la réalisation de la grille juxta-osseuse avec son propre axe d'insertion.

Il en est de même du fût  et de la tête avec un axe d'insertion afférent à celui des autres préparations.

Les Implants endo-osseux

L'anatomie nous impose de choisir un axe d'insertion de l'implant en fonction des critères anatomiques suivants:

·       qualité de l'os cortical,

·       obstacles anatomiques,

·       importance de la résorption osseuse.

Le problème majeur est de faire coïncider l'axe d'insertion de l'implant endo-osseux avec celui de la future prothèse.

Les solutions proposées font présentement l'objet d'un examen.

 

3.4.      SOLUTIONS PROPOSEES

 

Moignon solidaire de l'implant

Courbure de l'Implant

LINKOW et CHERCHEVE proposent tous deux de positionner l'implant dentaire au fond de son néo-alvéole, puis à l'aide de pinces, de courber le fût pour que la tête de l'implant dentaire soit "grosso-modo" parallèle à l'ensemble des autres préparations.

Il est évidemment nécessaire  de tenir très fermement les parois vestibulaires et linguales ou palatines des maxillaires, afin d'éviter une alvéolectomie intempestive.

Ces mêmes auteurs recommandent d'effectuer seulement une fois ce mouvement. Le titane et surtout le tantale n'autorisent pas de nombreux allers et retours.

Dans cet ajustage approximatif, les risques de fragilisation  ou de fracture du col sont très importants.

 

31.Torsion vestibulaire d'une lame de LINKOWErreur ! Signet non défini.

32.Torsion mésiale d'une lame de LINKOW

33.Torsion mésiale ou distale

Un moignon métallique coulé est construit selon la direction choisie sur la (ou les) dent(s) avoisinante(s).

Meuler l'Implant

Système de MANGANO et VENINI

34.Moignon parallélisable de MANGANO et VENINI[E2] 

La parallélisation est directement faite avant la solidarisation sur le modèle en plâtre

35.Parallélisme pour  implants aiguilles.SCIALOMErreur ! Signet non défini.

Faux moignon vissé

En contact direct avec l'Implant

·       Calcinable

·       Alliage précieux à surcouler

Pièce intermédiaire

Dans l'axe

·       Cylindrique

·       Conique

 

Meulage de la tête de l'implant

36.Meuler la tête de l'Implant

Oblique
Fileté latéralement

Faux moignon scellé

Faux moignon vissé

Droit
Angulé ou coudable
Courbure du Faux moignon

37.Faux moignon coudable du T.B.R

38.Moignon pliable du Diskimplant

Les bagues en titane sont pliables.

La partie intra-gingivale des bagues varie en fonction de l'épaisseur de la gencive.

La partie prothétique reste identique de quatre millimètres de hauteur pour recevoir la préforme calcinable dont la partie coiffante a la même hauteur.

Pour tordre ce moignon, il existe deux clés en acier inoxydable.

 

Faux moignon scellé

Titane

·       Droit

·       Angulé

39.Compensation de la Divergence

 

 

Calcinable

Faux moignon transfixé

Titane

·       Droit

·       Angulé

40.Faux moignon avec plusieurs angulations

Calcinable
Méthode de SANDHAUS

L'implant TCS ou Transfixation transcorticale stabilisatrice est en zirconium.

41.Protexpand mâle

42.Protexpand mâle et femelle

La suprastructure est réalisée.

Le forage de l'implant s'effectue à travers la prothèse

43.Guide Chirurgical

L'implant est poussé dans son alvéole.

 

44.Parties mâle et femelle

Après cicatrisation totale (soit quatre semaines environ), la suprastructure prothétique est scellée ou vissée dans l'"holoprothèse".

45.Douilles dans l'infrastructure

46.Synoptique de SANDHAUS

Méthode de SCORTECCI
Alliage précieux à surcouler

Compensation de la divergence

 

 

Au niveau de la prothèse et de l'Implant

Recours à la reconstitution coulée

Un moignon métallique coulé est construit selon la direction choisie sur la (ou les) dent(s) avoisinante(s).i

47.Recours à la reconstitution coulée

Le faux moignon reconstitué et l'implant dentaire endo-osseux délimite un angle .

En fonction de l'angulation entre l'axe de l'implant dentaire et la supra-structure prothétique, il n'est pas toujours possible de réaliser cette reconstitution coulée dans le cas de têtes implanto-dentaires très larges.

Cet effet se produit . avec les  implants de CHERCHEVE, .La tête étant d'une section carrée de deux millimètres de côté, nous pouvons à l'aide d'une pince coupante la sectionner trois millimètres au-dessus du fût et réaliser un faux moignon  qui satisfait aux exigences du parallélisme.

Recours au dédoublement de la travée

Nous connaissons les techniques du bridge à vis de HOUSSET, du Bridge à clavette de RIVAULT, de la console de DEVIN et du bridge à tenon horizontal ou système "pit and pin", l'intermédiaire de bridge à clavette.

48.Système "pit and pin"

Recours aux prothèses vissées démontables

Ce sont des systèmes prothétiques constitués par plusieurs éléments reliés entre eux par des vis.

La supra-structure s'adapte sur le moignon implantaire. Elle est solidaire de la travée, et doit être reliée par des vis à l'infrastructure des dents voisines.

Dans le système HRUSKA , une vis solidarise le faux moignon en élitor avec la prothèse et relie supra-structure et infrastructure.

 

49.Technique HRUSKA

50.Système à vis

Les vis ou les ancrages sont très utiles dans le cas où le parallélisme entre les divers piliers est impossible à réaliser.

Elles permettent de conserver la vitalité pulpaire.

51.Ancrage à vis[E3] 

 

 

Système TELESEAL

Dans le système TELESEAL, une structure télescopique est réalisée sur des coiffes à épaulement externe ou Thimble crown munies d'un orifice percé pour une extension latérale.

52.Technique TELESEAL DE JELENKO

53.Technique TELESEAL selon DUPONT  R. M .P.

 

 

 

Système PONTICSEAL

Dans le système PONTICSEAL, seul, le pontique est démontable.

54.Technique PONTICSEAL

Recours au système V.S.M.S.VERTICAL SPLINT MATE SYSTEME

Il s'agit d'utiliser des vis démontables dont l'axe divergent au niveau des préparations non implantaires.

En prothèse conjointe, il est pratiquement impossible de démonter ce type de préparation. Aussi est il préférable de s'abstenir en implanto-prothèse.

Recours aux attachements rigides

A l'aide d'un parallélisateur, l'attachement est positionné de manière intra- ou extra-coronaire sur un ancrage voisin de celui de l'implant dentaire.

Recours aux ancrages de STEIGER

Le couteau du parallélisateur confectionne une glissière ayant une forme de queue d'aronde et une slice parallèle à l'autre partie de la prothèse dans la cire de la future couronne.

55.Coiffe de STEIGER

Recours aux couronnes coniques

Chaque dent est mise de dépouille en préservant au maximum la vitalité pulpaire.

Les implants sont insérés sans se préoccuper de l'élaboration de la future prothèse.

Il est indispensable que la tête de l'implant dentaire laisse un espace d'intercuspidation de 2 à 3 mm avec la dent antagoniste.

La prothèse définitive est réalisée sur des coiffes entièrement parallélisées.

ADAPTATION DES PRINCIPES D'EXBRAYAT

Il ne peut y avoir de modifications des six principes d'EXBRAYAT dans leur ensemble, mais seulement une discussion, au niveau du quatrième principe à propos de l'axe d'insertion.

Devons-nous modifier l'axe général d'insertion de la prothèse en fonction de l'implant dentaire?

Les éléments les plus forts, les plus sûrs sont les dents avoisinantes.

Ce sont elles qui guident l'axe d'insertion.

L'axe coronaire de l'implant est toujours susceptible d'être modifié. Cette particularité a été établie précédemment. Le fait que l'axe coronaire et implantaire ne soient pas dans la même direction ne constitue pas un problème pour les raisons suivantes.

1      Dans le cadre des juxta-osseux, les forces sont toujours à l'intérieur du polygone de sustentation.

2      Dans le cadre des endo-osseux, les vis, les aiguilles et les lames doivent reposer sur les corticales opposées. La force est transmise perpendiculairement à ces corticales. La prothèse supra-implantaire offre toutes les possibilités de trouver un axe d'insertion s'adaptant à l'axe d'insertion des autres préparations.

 

4.           L'OCCLUSION

 

4.1.      GENERALITES

 

Glossaire

·       Relation centrée Relation mandibule  - Crâne

Les condyles sont dans la position non forcée la plus haute et la plus reculée dans la cavité glénoïde.

·       Occlusion habituelle: Relation dents Maxillaires - dents mandibulaires

Les contacts sont maximum entre les dents supérieures et inférieures.

·       Occlusion de relation centrée.

Les condyles sont en relation centrée et les dents, en occlusion habituelle.

·       Position de repos ou de posture.

C'est l'état d'équilibre du tonus musculaire. La mandibule est maintenue, sans l'intervention de la volonté, par l'action coordonnée et réciproque des muscles de la mastication et des muscles abaisseurs , les deux arcades n'étant pas en contact.

·       Espace libre

C'est la distance entre les molaires supérieures et inférieures pendant la position de repos.

·       Dimension verticale

C'est la distance entre le nasion et le gnathion lorsque les dents sont en occlusion habituelle.

Les mouvements mandibulaires

Mouvements normaux

·       Protrusion - Propulsion

C'est le mouvement médian en avant de la mandibule.

à      Phénomène de CHRISTENSEN:

En denture naturelle, en protrusion bout à bout incisif, les molaires et prémolaires ne sont pas en contact.

56.Phénomène de CHRISTENSEN

·       Mouvements de latéralité

C'est le déplacement de la mandibule vers un côté.

à      Côté Travaillant:

C'est le Côté vers lequel se fait le déplacement

à      Côté Non travaillant ou balançant

C'est le Côté opposé au déplacement.

 

Mouvements Extrêmes

     Plan sagittal: schéma de POSSELT

57.Shéma de POSSELT

     Plan horizontal : Arc Gothique de GISY

58.Arc gothique de GISY

     Plan Frontal selon SPIRGI

59.Champs de fonction de la mastication

Terminologie des angles

Mouvement de BENNETT

C'est le mouvement latéral de la mandibule vers la côté travaillant.

De l'autre côté , balançant ou non travaillant, le condyle se déplace en bas, en avant , médicalement , parfois en dedans , formant avec le plan sagittal un angle : Angle de BENNETT

60.Angle de BENNET

L'angle de Fischer est l'angle formé dans le plan sagittal entre la projection trajectoire condylienne de propulsion et celle du déplacement diagonotransversal du condyle du côté non travaillant.

61.Angle de FISCHER

Terminologie Gnathologie de LAURITZEN

                Rapports inter-maxillaire

·       T.H.R         Terminal Hinge Relation   (relation centrée)

       position lorsque 2 à 32 dents se rencontrent

·       I.O.P         Position occlusale d'intercuspidation maximum sans tenir compte de la position des deux condyles. C'est l'occlusion habituelle.

·       M.I.O.P      Lorsque l'I.O.P. entraîne un déplacement des deux condyles en position antérieure à leur position la plus reculée.

·       L.I.O.P       Position Occlusale d'Intercuspidation Latérale: Un des deux condyle est déplacé antérieurement lorsque les dents sont en I.O.P.

·       T.H.I.O.P   Lorsque les dents sont en I.O.P les deux condyles sont en TH.I.O.P

     Cuspides et versants

·       Cuspide du centré        maintiennent l'occlusion de relation centrée

à      Cuspides vestibulaires inférieures

à      Cuspides linguales supérieures

·       Cuspides du B.U.L.L

à      Buccal Upper                                                                      Vestibulaire supérieur

à      Lingual Lower                                                                     Linguale inférieur

62.Versants internes et externes

 

4.2.      CONCEPTS D'OCCLUSION

 

La plupart des occlusodontistes proposent les concepts d'occlusion suivants :

Occlusion bilatéral balancée

Elle est caractérisée par des contacts antérieurs et postérieurs lors des mouvements de propulsion et diduction et en relation d'intercuspidation maximale. Ce type d'occlusion est utilisé dans le cas de la prothèse totale. L'ensemble des parodontologistes estiment aujourd'hui que l'occlusion bilatérale balancée ne doit pas être utilisée en denture naturelle sauf en présence de dents très mobiles.

Occlusion unilatérale

Avec l'occlusion unilatérale, les jugements divergent sur le rôle de la canine. Les diverses interprétations proposées donnent naissance à différents concepts qu'il convient de caractériser de façon détaillée.

 

Le concept gnathologique

La pente condylienne est le premier facteur de ce concept caractérisé par :

·       une occlusion centrée bloquée,

·       une protection canine,

·       une protection mutuelle,

·       le tripodisme.

Discussion : la canine joue ici le rôle principal de l'occlusion. Cet effet a une importance considérable lorsqu'un implant ou transplant remplace la canine.

Les contacts au niveau des faces occlusales des molaires n'existent pas lors des mouvements de latéralité. Les contacts se produisent uniquement lors de la déglutition. Dans le cas d'implanto-prothèse molaire, les forces occlusales seront situées dans l'axe de l'implant.

 Le concept de Pankey - Mann - Schuyler

Les cinq impératifs de Dawson sont les suivants :

·       Stabilité du point d'appui de chaque dent ;

·       Harmonie du guide antérieur avec la fonction ;

·       Désocclusion des dents postérieures lors des mouvements de propulsion;

·       Désocclusion des dents postérieures lors des mouvements non travaillant;

·       Contact de groupe au niveau des versants travaillant en latéralité.

Au-delà de ces impératifs prothétiques, l'élément principal clinique de la stabilité est le concept de zone neutre. Les contours vestibulaires et linguaux sont les plus importants pour la stabilité. La lèvre inférieure est responsable du positionnement incisif. Lèvre et langue maintiennent les incisives en place. La prothèse implantaire fait apparaître toute l'importance de ce concept de zone neutre pour le remplacement d'une dent unitaire antérieure.

 

Occlusion habituelle

 

4.3.      Choix du concept d'occlusion en fonction de l'édentement

 

Selon la systémisation de KENNEDY-APPLEGATE

·       Classe I          édentation terminale bilatérale.

·       Classe II         édentation terminale unilatérale

·       Classe III         édentation intercalaire bilatérale avec deux canines sur l'arcade

·       Classe IV        édentation intercalaire antérieure

à      avec les deux canines sur l'arcade.

à      avec une canine absente.

à      sans canine.

·       Classe V         édentation classe III avec une canine absente.

·       Classe V         édentation Classe III avec deux canines absentes

·       Casse VI         édentation intercalaire unilatérale avec canines sur l'arcade.

 

 

 

 

 

 

Classe I

Edentement molaires -prémolaires

63.Classe I

En ce cas, les canines doivent jouer pleinement leurs rôles lors de la désocclusion.

Le concept gnatologique doit être appliqué.

Nous préconisons la réalisation de deux prothèses fixes à pont.

·       au niveau mandibulaire,des lames avec appuis canin et prémolaire

·       au niveau maxillaire implants endo-osseux et juxta-osseux sont admis en fonction de la profondeur du sinus.

Edentement canine molaires prémolaires

L'édentement du côté implanté doit il être:

·       en fonction groupe pour répartir la charge sur tout les implants

·       ou en protection canine pour protéger les implants molaires au risque de détériorer la qualité au niveau de l'implant canine.?

Dans ce cas là, il faut envisager une prothèse fixée complète.

Classe II

Edentement molaires - prémolaires

La canine doit jouer son rôle.

Selon le même principe de protection de l'implant, la construction sera gnathologique ou de fonction groupe du côté denté et gnathologique du Côté implanté.

64.Classe II

Les contacts seront en occlusion de relation centrée.

Le concept gnatologique doit impérativement être utilisé.

Edentement canine molaires prémolaires

L'édentement du côté implanté doit il être:

·       en fonction groupe pour répartir la charge sur tout les implants

·       ou en protection canine pour protéger les implants molaires au risque de détériorer la qualité au niveau de l'implant canine?

Une prothèse fixée complète doit être réalisée.

 

Classe III

65.Classe III

Dans le but de protéger les implants, nous souhaitons des charges seulement lors de la déglutition.

La fonction groupe nous semble moins adaptée que la protection canine.

A-t-on réellement besoin d'implants?

Classe IV

66.Classe IV

L'important est de respecter l'espace neutre au niveau incisif.

Il faut éviter les contacts non punctiformes.

La prothèse fixée est de toute façon préférable dans ce cas .

Classe V

67.Classe V

Nous auront une construction gnathologique du côté canin et une construction en fonction groupe de l'autre.

Le bridge doit être complet.

Classe VI

68.Classe VI

Nous sommes dans le domaine de la prothèse fixée. Si néanmoins des implants doivent être réalisées, le principe demeure: il faut que l'implant ait le minimum de contact avec l'antagoniste.

Les contacts se feront en occlusion habituelle.

Il est une exception, lorsqu'il s'agit de remplacer une canine ou une première prémolaire.

La désocclusion ne doit jamais porter sur l'implant.

Il est préférable d'utiliser la fonction groupe canine-prémolaire et molaire afin d'économiser autant que faire ce peut les forces sur l'implant.

 

4.4.      Choix du concept d'occlusion en fonction de l'antagoniste

 

Antagoniste Prothèse complète Haut ou bas

Notre choix se porte sur l'occlusion bilatérale balancée.

En effet, les prothèses adjointes complètes ne peuvent être construites de manière différente.

Antagoniste Prothèse complète Haut et bas

Nous pouvons établir la prothèse en occlusion unilatérale ou bilatérale.

Par expérience, nos connaissances en prothèse totale adjointe, nous font préférer l'occlusion bilatérale balancée.

 

4.5.      Conclusion : Choix du type d'occlusion

 

Que choisir entre les différentes notions qui viennent d'être analysées ?

Autrement dit, entre l'occlusion bilatérale balancée ou unilatérale gnathologique, ou unilatérale P.M.S.?

Occlusion bilatérale balancée

Lorsque nous nous trouvons en présence d'une prothèse totale amovible stabilisée par des implants muqueux ou stabilisée par des aiguilles, des crêtes minces ou des juxta-osseuses, le choix se porte nécessairement sur l'occlusion bilatérale balancée.

Dans les cas d'édentations très importantes : classe V - (édentation de grande étendue ou 2 molaires restent d'un côté) et classe VI (il reste les deux incisives), avec une prothèse amovible, il faut suivre la même orientation.

Pour les reconstitutions fixées totales sur implants, M. BERT recommande ce type d'occlusion.

Occlusion gnathologique

Lorsque seront en présence deux groupes canins ou lorsque une canine pourra être remplacée par une prothèse fixée, nous choisirons une construction occluso-prothétique, selon les principes de l'occlusion unilatérale gnathologique. La canine joue le principal rôle. Au niveau des groupes molaires, les implants ne travaillent pas dans l'axe des forces de déglutition et sans aucun mouvement de latéralité. Les implants sont protégés lors des mouvements de latéralité.

Occlusion P.M.S.

Lorsque une canine (ou un groupe de canines) est absent nous appliquerons le concept P.M.S. Lors des mouvements travaillant, en particulier dans le cas d'un implant au niveau canin, la répartition des forces s'effectue sur un nombre plus important des dents.

Dans le cas d'une édentation unitaire antérieure, il faut appliquer toujours le concept de zone neutre de DAWSON.

P M S et gnathologique

C'est un cas particulier. La construction est d'un côté en P M S, et de l'autre gnathologique. Ce type de construction ne pose aucun problème majeur, les côtés droits et gauches étant indépendants.

 

5.           LA PROPHYLAXIE

 

5.1.      Prophylaxie au niveau du patient

 

Le patient est fortement motivé pour la pose d'un implant dentaire. Cet implant dentaire peut lui être proposé par le praticien, mais, seule la volonté du patient associée à une éducation prophylactique adéquate permet de conserver cette racine artificielle. L'hygiène orale sera périodiquement contrôlée et le patient apprendra à l'améliorer.

Les moyens et techniques classiquement enseignés pour l'hygiène orale sont :

·       brosse à dents,

·       hydropulseurs,

·       fils de soie,

·       révélateurs de plaques,

·       cône en caoutchouc.

 

5.2.      Prophylaxie au niveau des implants

 

Dans notre livre en 1987, nous écrivions à ce sujet:" Certains fabriquants livrent leurs implants dans des tubes stérilisés. Mais la grande majorité des implants , tels que des clous ou des vis de quincaillerie, sont livrés sans aucune notion d'hygiène. Parfois des ébarbures de titane apparaissent. De gros efforts doivent être effectués dans le domaine de la fabrication. Les implants endo-osseux au niveau du col présentent un état de surface rugueux. Afin d'avoir un état de surface tel que la plaque ne puisse y adhérer, SKERMAN, ELGENOY, STALLARD et BERT ne manquent pas de recommander le polissage de cette zone avec une pierre ponce."

Actuellement les implants sont aux normes. Les cahiers des charges sont parfaitement respectés, il n'y a plus de problème d'hygiène.

 

5.3.      Prophylaxie architecturale

 

Point de Contact

Le point de contact est situé à l'union du tiers vestibulaire et des deux tiers linguaux de la face proximale de la dent, à l'union du tiers occlusal et des deux tiers cervicaux.

69.Hauteur du point de contact.

La restauration du point de contact doit permettre:

·       d'éviter le déplacement distal ou mésial des dents limitant le segment édenté.

·       d'éviter la formation ultérieure de caries sur les faces proximales de ces dents.

·       d'éviter leur mobilisation.

·       d'empêcher la stase alimentaire synonyme de résorption du collet.

·       d'éviter la formation de diapneusie.

Le rétablissement du point de contact est une règle absolue.

70.Situation du point de contact

Embrasure

L'embrasure doit permettre le massage de la gencive.

Cette forme doit être en harmonie avec celle de la gencive et de la dent naturelle.

71.Profil harmonieux

72.Manque d'harmonie

Les dents adjacentes affirme STEIN guident la forme des pontics.

En cas d'espace interdentaire insuffisant, il faut s'efforcer de "gonfler" les coiffes putot que de réaliser une forme inadaptée à la fonction.

73.Mauvaise conception

74.Bonne conception

75.Mauvaise conception

 

 

 

 

Morphologie de la prothèse par rapport à la crête

Hauteur

·      Hauteur Supra gingivale.

76.Pontic "Sanitary"

Rappelant celle du Pontic Sanitary, cette situation présente la meilleure position pour le nettoyage des débris alimentaires dans le cadre d'un prothèse fixée lorsque l'esthétique ne pose pas de problèmes. Dans le cas d'une prothèse implantaire, les aliments ont tendance à s'enrouler autour de la tige implantaire. M. BERT préconise cette solution.

·      Hauteur juxta-osseuse.

Le contact de la superstructure sur l'os permet une répartition harmonieuse des forces et une stimulation de l'ostéogénèse. J. JUILLET et R. STREEL recommandent pour leur T3D que le moignon soit au contact osseux.

Dans le cas d'une implantation aiguille, F. SWEIDJ déconseille l'enrobage des trois aiguilles par de la résine qui, selon lui, amortit les forces et suppriment la stimulation osseuse. Au contraire, F. SWEIDJ propose un faux moignon en titane reposant sur l'os et enrobant les trois aiguilles de manière que les forces soient transmises à l'os crêtal par le faux moignon et à l'os basal par les aiguilles.

A notre avis les, considérations esthétiques déterminent la hauteur, mais même dans le cas d'une hauteur supragingivale, celle-ci ne dépassera pas de 2 mm au maximum la gencive.

Forme

·      Recouvrement de la crête.

77.Forme de recouvrement de la crête à proscrire

Comme pour les parties du bridge, les superstructures en forme de selle provoqueraient obligatoirement une inflammation de la gencive au niveau implantaire. Cette forme est à proscrire.

L'hygiène  peut être assurée par la soie dentaire qui ne peut passer de manière efficace sous un pontic recouvrement de crête.

78.Maintien de l'hygiène

Les surfaces de nos pontics doivent être conçu de manière a maintenir l'hygiène et ceci quelque soit la longueur des contacts.

79.Contour plus long

La hauteur des insertions musculaires a une influence au niveau des pontics.

80.Vestibule peu profond

Un vestibule peu profond ne favorise pas l'hygiène

·      Forme pentagonale.

Selon F. BOUCHON et J. POGGIOLI, dans le cas d'une hauteur supragingivale la forme pentagonale améliore la résistance à la flexion d'une arche supramuqueuse.

·      Forme punctiforme.

          Cette forme est nécessaire pour les dents antérieures. Par ailleurs, l'orientation des crêtes est différente à la mandibule et au maxillaire.

 

 

·      Au niveau prémolaire et canine supérieure :

81.Forme punctiforme au niveau prémolaire et canine supérieure

·       Au niveau prémolaire et canine inférieur :

82.Forme punctiforme au niveau canin et prémolaire inférieur

·      Au niveau du bloc incisif :

83.Forme Punctiforme au niveau incisif supérieur

L'axe de la dent est vestibulaire. Au contraire, l'axe implantaire est plus palatin. La zone antérieure est une zone d'accès plus favorable pour le nettoyage. Pour des raisons esthétiques, il faut admettre un léger recouvrement à la tête gingivale. Lorsque nous nous trouvons en présence d'une faible hauteur osseuse due à un appareil amovible, les crêtes sont fortement résorbées. En ce cas, il est indispensable de chercher d'abord à rétablir des crêtes harmonieuses avant d'envisager l'implantation.

Les formes axiales de contours

Par leur morphologie, les formes de contour linguales et vestibulaire favorisent la stimulation de la gencive.

M. BERT préconise un sous-contour, pour les régions postérieures, bien qu'un sous contour ne favorise pas l'auto-nettoyage et la kératinisation de la gencive. En présence d'un bombé accentué, la gencive est trop protégée. Le flux n'assure plus l'auto-nettoyage.

84.Forme idéale selon BERT

La plaque s'installe rapidement. Il faut déterminer les formes de contour avec le plus grand soin. En conséquence, le bombé doit être correctement prise en considération pour assurer le trophisme et l'auto-nettoyage de la gencive péri-implantaire.

Les faces occlusales

Au niveau incisif canine

Pour la majorité des praticiens implantologistes, le diamètre des dents remplacés doit

être inférieur à celui des dents naturelles

85.Diminution du diamètre vestibulo-lingual

86.Absence de faces occlusales

Cela diminue la charge des piliers

Par contre d'autres estiment que la diminution du diamètre avec des embrasures impropres à la déflexion alimentaire augmente le dépôt de plaque.

87.

Au niveau molaire premolaire

La sculpture des faces occlusales dépend du type de reconstruction choisi. Comme pour les bridges de longue portée, la largeur des faces occlusales sera réduite.

88.Morphologie de molaire

Les forces occlusales étant absorbées par le support osseux, la résultante des forces se trouvera l'intérieur de la base de sustentation de l'implant. Dans le cas contraire, l'implant se situe en porte-à-faux avec mobilité et ostéolyse. Cette réalisation est très difficilement réalisable pour un implant unitaire.

Pour M. BERT, La face occlusale est réduite aux seuls dépens :

·      de la moitié du versant externe de la cuspide d'appui,

·      de la moitié du versant interne de la cuspide guide,

·       du versant externe de cuspide guide

En Conclusion, favoriser l'hygiène au niveau du patient et au niveau de nos construction architecturales telle est notre grande règle

 

 

 

6.              LE SCELLEMENT

 

6.1.      GENERALITES SUR LE SCELLEMENT

 

Les systèmes de rétention et fixations

Les ciments

 Ce terme vient du latin, « caementum », il signifie pierre non taillée.

"Le ciment de scellement est la substance qui est interposée entre deux pièces, permet de les fixer ensemble"[iv]

Son rôle est de  :

1      fixer durablement les restaurations scellées.

2      permettre la jonction dent prothèse et prothèse implant.

On distingue diverses sortes de ciments:

·       Ciment de composition minérale

à      Ciment au phosphate de Zinc

·       Ciments de composition mixte

à      Eugénolates

à      Polycarboxylates

·       Ciment de composition organique

à      Résines époxy

à      Résines acryliques

 

 

Les systèmes télescopiques sans verrouillage

Il s'agit des coiffes de liaisons ou« thimble crown »

·       Coiffe télescopique

·       Coiffe de Steiger,

·       Coiffe de Koeber et Bottger

Les systèmes vissés

Il en existe une multitude de formes :

·       avec tête tronconique ou cylindrique

·       avec pointes plates ou aiguës

·       avec ou sans gaine

·       avec gaine ouverte ou fermée

·       avec ou sans virole.

Elles sont en platine palladium très durs.

Les systèmes manufacturés non vissés

·       faux moignon à clavette, clavette  manufacturée, clavette artisanale.

·       les clips  Isoclip de Guglielmetti

·       Mini Pressomatic

Les aimants

 

 

 

Les attachement

·       Attachement intracoronna ire axial

à      Attachement artisanal

à      Attachement de CONOD

·       Attachement intracoronnaire périphérique.

à      Mac Collum

à      Crismani

à      Schatzamn

à      Chayes

à      Schroeder

·       Attachement Extracoronnaire Glissière

·       Attachements Extracoronnaires Barre Conjoncteur

à      Barre d'Ackermann

à      Barre de Dolder

Importance du scellement

Outre la nécessité du scellement en prothèse fixée, nous nous attacherons a la mauvaise image de marque pour un cabinet dentaire des descellements de prothèse ou d'implanto-prothèse.

Lorsque j'ai commencé à implanter mes patients, en 1981, après avoir effectué un stage en Allemagne, j'étais fortement motivé. Par la suite, quelques échecs ont tempéré mon enthousiasme.

 Bien que les méthodes scientifiques s'appliquent en implantologie, il faut relativiser les résultats obtenus. Les statistiques annonçant fièrement 100 % de réussite sur quelques cas et en quelques mois se heurtent à un inévitable scepticisme. De même, nous ne  considérons nous pas comme satisfaisantes les statistiques annonçant 1 à 2 % d'échecs.

Dès 1973, Pierre FERREOL contribue à l'appréciation des résultats cliniques en implantologie par une méthode personnelle d'évaluation comportant quatre indices et un diagramme de 190 cas réalisés suivant diverses techniques. Actuellement pour les auteurs universitaires, les échecs représentent entre 15 et 20 % des réalisations implanto dentaires.

Raphaël CHERCHEVE considère que I implantation est une pièce de théâtre avec trois personnages : I'implant (le moins important), I'implanté et I'implanteur.

En clinique, les patients implantés consultent en urgence pour une mobilité de leur implantoprothèse dans 50 cas sur 100. Il est très exceptionnel qu'un implantologiste vous parle des échecs dus au scellement. Il n'hésitera pas à vous entretenir de la manière dont il a pénétré dans la cavité sinusienne. Il inclut rarement dans ses statistiques les implantoprothèses refaites à cause d'un défaut de scellement.

Les risques du descellement

Ces risques se situent à deux niveaux.

Au niveau du patient

En prothèse fixée, le patient considère qu'une coiffe fait partie de son intégrité physique et psychique. Il tolère très difficilement qu'une restauration puisse être descellée.

Le praticien du milieu buccal doit être organisé pour resceller les coiffes de manière très rapide. Cette exigence du patient nous semble acceptable. En prothèse implantaire, le patient considère son praticien comme un spécialiste. Il acceptera un échec dû à I'infection mais non un échec dû au descellement. Il est facile d'imaginer ce que peut penser un implanté de ce spécialiste qui n'est même pas capable de fixer correctement son implantoprothèse. C'est toujours à partir de petits détails que le patient perd confiance. Il ne faut pas hypothéquer capital confiance, facteur psychologique important.

Au niveau de l'implantoprothèse

En théorie, le descellement se produit soit au niveau de la dent, soit au niveau de l'implant.

 Dans la réalité clinique, le descellement se produit toujours au niveau de la dent.

Nous avons un risque de carie si la dent est descellée.

.A chaque mouvement de mastication, la totalité de l'effort est répartie sur l'implant.

L'implant est mobile, la gencive est oedematiée, I'os péri implantaire est détruit. Il y a risque d'infection. Lorsque le bridge doit être séparé de l'implant, nous ne pouvons utiliser l'arrache couronne.

En effet, I'utilisation de cet instrument entraîne obligatoirement l'avulsion de l'implant.

 Le praticien est obligé de détruire complètement à la fraise la construction prothétique. Il lui faudra entièrement la recommencer.

Les piliers devant être scellés

La dent

Au début nous pensions qu'il n'y avait aucune différence entre un transplant et un implant.

Un transplant réagit un peu comme une dent, si le desmodonte n'est pas gratté, nous retrouvons une union entre les fibres conjonctives sur le cément et l'os. Il n'y a pas de différence de mobilité entre un transplant et une dent au point de vue clinique.

L'implant

Tout au contraire entre un implant et l'os, il n'y a pas d'union organique. Un implant dentaire dans l'os ne tient pas comme un inlay dans une dent.

Si l'implant est complètement enfoui, I'os viendra au contact de l'implant. Il y a une union mécanique. Nous disons qu'il y a ostéointégration ou biointégration et il est très difficile d'enlever un implant fracturé dans l'os.

Lorsque les implants sont complètement enfouis, I'ostéointégration n'est pas contrôlable. Les coupes histologiques montrant l'union de l'os et du titane concernent uniquement les implants enfouis.

Mais pour nous, prothésistes, le but de notre implant est de servir de pilier Pour nos constructions. Cet implant doit supporter les forces masticatrices, il doit être fonctionnel. Il doit être chargé.

L'os réagit toujours à une force en mettant un écran entre lui et l'agresseur. Il forme du tissu conjonctif pour éviter la nécrose de l'os.

Enfoncement du pilier implantaire

Le tissu périimplantaire présente deux différences avec le périodonte.

1)    Il n'y a pas d'union ligamentaire entre l'implant et l'os. Il n'y a pas de retour à la position initiale de l'implant une fois la force masticatrice terminée. L'enfoncement est irréversible.

2)    La surface de contact os-implant doit être la plus importante possible pour que le tissu conjonctif soit le plus fin possible.

Une épaisseur ligamentaire trop importante entraîne le début d'une maladie paroimplantaire.

Lorsqu'un bridge est établi sur deux piliers différents: I'un dentaire, I'autre implantaire, il se produit une différence d'enfoncement entre les deux piliers.

Il ne peut en être autrement.

89.Enfoncement du pilier implantaire

Déjà, en 1949 Marcel Darcissac présente le système du bridge amorti en prothèse fixée. ce mécanisme a été démontré en prothèse adjointe partielle par Nally de Genève. « D'après les recherches faites en parodontologie, I'élasticité des ligaments alvéolodentaires permet aux dents un déplacement axial physiologique de 1/10 de mm. La muqueuse gingivale recouvrant les crêtes osseuses des maxillaires après la perte des dents pourrait par contre subir une déformation plus ou moins élastique de 4/10 à 2 mm ». Lorsque la force est au niveau de l'implant. On constate alors que l'enfoncement est plus important au niveau du pilier implantaire.

Descellement au niveau du pilier dentaire

Tous les descellements se produisent au niveau du pilier denté.

En aucun cas, un descellement se réalise au niveau du pilier implantaire Il ne pourrait en être autrement.

90.Descellement au niveau du pilier naturel

Lorsque la force se trouve dans I'axe de la dent, le ciment reliant la prothèse à la dent n'est soumis qu'à une force de compression, I'implant ne s enfonce pas et rien ne passe. Par contre lorsque la force est au niveau de I implant, I'implant s'enfonce lorsque la force se trouve sur l'implant ll entraîne avec lui le bridge. Toutes les forces d'arrachement se trouvent situées au niveau du pilier denté.

Au terme de ces considérations expérimentales, il est indispensable de tirer un bilan à partir duquel pourront être mises en place quelques propositions concrètes relatives au scellement.

 

6.2.      PROPOSITIONS POUR UN SCELLEMENT

 

Les impératifs

En supposant que le descellement se produise à nouveau au niveau des piliers dentés, bridge et implant doivent pouvoir être séparés sans entraîner inévitablement la destruction de la prothèse et de dépôt de l'implant. Bien entendu, cette intervention spécifique se fera avec un maximum de rapidité accompagnée d'un minimum d'inconfort pour le patient.

Cette triple exigence s'explique aisément

1)    Pour ne pas arracher l'implant, il faut proscrire l'emploi de l'arrache couronne ainsi que l'utilisation d anesthésie sur une zone oedematiee.

2)    Pour éviter la destruction de la prothèse, il importe essentiellement de ne pas détruire a la fraise I' armature. Cette précaution opératoire a pour effet de permettre le repositionnement de la prothèse.

3)    La double demande subjectivement formulée par le patient durée minimale de l'intervention, conditions maximales de confort, procède de son seuil de tolérance. Il est indispensable que le non contrôle de sa prothèse ne détermine pas pour lui une gêne. En d'autres termes, la séance doit lui être rendue supportable.

Les propositions

Lors du descellement au niveau du pilier implantaire, tous les moyens prothétiques seront utilisés pour séparer le bridge de l'implant. Cet impératif s'accompagne d'une double série de propositions.

. Propositions pour coiffes céramo métalliques

 Dévissage et séparation de la prothèse

Aussi lors de la réalisation préconisons nous  les points suivants:

·       une tête d'implant très courte de 2 mm au dessus de la gencive

·       une infrastructure scellée sur I implant

·       une superstructure céramométallique vissée.

Tout d'abord, sera préconisé l'utilisation de vis OSV reliant le faux moignon implantaire à l'armature.

En cas de descellement au niveau du pilier denté, autant que faire ce peut, ces vis seront enlevées, et le bridge déposé.

91.Dévissage et séparation de la prothèse

On sait qu'un repositionnement sur le moignon denté, produira un hyatus entre le moignon et le bridge.

Aussi la partie mésiale sera-t-elle séparée de la partie distale de notre armature.

 

 

 

. Soudure secondaire et rétablissement de l'occlusion

Les parties mésiales et distales sont repositionnées. Une clé en plâtre unit à nouveau les deux parties.

92.Soudure secondaire et rétablissement de l'occlusion[v]

Selon la technique de la soudure secondaire, les deux parties sont unies. Il reste à rétablir l'occlusion au niveau de l'implant. Elle est réalisée par un rajout de céramique. La prothèse à pont est réessayée et les faces occlusales vérifiées.

Rescellement pour un bridge céramo métallique

·       ciment classique sur le moignon dente

·       vis OSV s'il y a possibilité de l'insérer.

Lorsqu'il est impossible de mettre la vis, I'espace est alors rempli par des composites photopolymérisables.

93.Rescellement pour un bridge céramo métallique

Il est nécessaire de mettre un composite pour rétablir l'occlusion dans la fossette de la molaire.

Propositions pour une coiffe à incrustation vestibulaire

Le métal se trouve cette fois uniquement sur la face palatine et sur la face occlusale, et non sur la face vestibulaire. Il y a seulement de la résine.

L'implant doit être séparé de la prothèse, il faut ôter la résine sur la face vestibulaire. Entre la face occlusale et l'implant, un petit élévateur aidera à séparer l 'implant de la prothèse. La séparation devient aisée.

94.Proposition pour une coiffe à incrustation vestibulaire

Il reste uniquement à refaire la partie cosmétique du bridge sans avoir a recommencer la destruction et la reconstitution de la prothèse à pont.

Ainsi ne sera pas perdue la confiance de notre patient.

 

6.3.      CONCLUSION

 

Tout au long de cet exposé, il a été fondamentalement question de La spécificité du scellement sur piliers implantaires.

Par suite, la connaissance du phénomène du descellement entraîne la conception et la réalisation d'une prothèse adéquate. Ainsi ce qui jusqu'à présent, était considéré comme destruction de la prothèse donc, comme un échec, est maintenant simplement envisagé comme un incident prévisible.

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Pour un apport sur ce travail écrire :

Robert GAUTHIER

rlgau@wanadoo.fr

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Le risque juridique

 

 



[i] EXBRAYAT J. Ancrages fixes ou conjoints. Encycl. Méd. Chir. Paris, Stomatologie, 23275 A  10

[ii] DAWSON (Peter E.) Les problèmes de l'occlusion. Evaluation, Diagnostic et Traitement. Paris, Julien Prélat, 1977, 352p. iII

[iii] BOREL (Jean-Claude). SCHITTLY (Jean). EXBRAYAT (Joseph). Manuel de prothèse partielle amovible. Paris, Masson, 1983. 171p., iII

[iv] GAUTHIER (Robert). Le Scellement en implantoprothèse - Revue française d'implantologie orale, n°1, pp.1-23, 1989

[v] LIEBOWITCH R. "Soudure à secondaire" des éléments céramométalliques, restauration céramométallique AOS 84 et 83 p. 259 270, Julien Prélat, 1971


Page: 17
 [E1]LE HUCHE René IInlays et Onlays Bridges sur dents vivantes p 238 Julien Prélat 1960

Page: 21
 [E2]MANGANO VENINI  LA parallelizazazione extraorale dei monconi con il dispositivo a moncone parallelizzabile de MANGANO e VENINI - Rivista Europea di Implantologia  vol1 1983

Page: 28
 [E3]COUSTAING.P -DUPONT RMP -HARTER J.C-LEIBOWITCH.R- POGGIOLI.J- Restaurations Céramométalliques Extrait des Actualités Odonto Stomatologiques.n°84 et  85 Julien Prélat 1971