INDICATIONS et  CONTRE-INDICATIONS

De l’IMPLANTOLOGIE

 

Robert GAUTHIER

 

 

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1.  1.  INDICATIONS  1

1.       1.1.      INDICATIONS GENERALES  1

Motivations psychologiques / 1

Indications sociales et professionnelles  2

2.       1.2.      INDICATIONS LOCOREGIONALES  2

Stabilisation d'une prothèse mobile  2

Etablissement d'UNE prothèse fixée au lieu d'une prothèse amovible  2

Transfixation de dents mobiles  3

2.  2.  CONTRE-INDICATIONS  3

1.       2.1.      Contre-indications générales  3

Terrain défavorable  3

Moyens de défense faibles  4

Terrain momentanément défavorable  4

2.       2.2.      Les contre-indications régionales  5

Manifestations des maladies générales  5

Malformations des maxillaires  5

Cancer de la cavité buccale  5

Maladies de la muqueuse buccale  5

3.       2.3.      Les contre-indications locales  5

Contre-indications anatomiques  5

Contre-indications de matériaux  5

Contre-indications de choix prothétiques  6

 

1.  1.  INDICATIONS

 

1.             1.1.      INDICATIONS GENERALES

 

Et tout d'abord, quelles motivations et considérations d'ordre sociales et professionnelles se trouvent imbriqués au projet implantologique ? En premier lieu, des motivations psychologiques.

Motivations psychologiques[i] / [ii]

Le patient doit désirer et mériter son implant dentaire en assumant les risques d'échecs, et en appliquant les règles de prophylaxie auxquelles il lui faut se soumettre.

La première indication se rencontre dans son refus (motivé ou non) à l'idée d'envisager le port d'une prothèse amovible.

Lorsqu'un patient se présente dans le service de prothèse totale adjointe de la Faculté d'Odontologie de Lyon, 25 questions déterminent éventuellement les reproches qu'il formule à l'encontre de son ancienne prothèse. Ces questions se trouvent insérées dans l'examen clinique.

Ces reproches sont le plus souvent injustifiés. Néanmoins, les défauts généralement formulés à l'encontre de la prothèse mobile se rapportent aux points suivants :

Stabilité de la prothèse[iii]

Les patients n'admettent pas que leur "dentier" risque de tomber lors de la mastication ou de la phonation.

Il faut noter le grand nombre de pâte adhésives vendues sans ordonnances dans les pharmacies, les réclames publicitaires pour comprendre cet impératif de tenue de l'appareil prothétique.

 

Période d'adaptation inévitable

Pendant une certaine durée, le patient est "complexé" par le port de sa nouvelle prothèse. Il n'ose pas parler, rire ou manger sans se soucier de ce que fera son appareil et des réactions de son entourage. L'appareil aidant, la confiance se fait progressivement. Toutefois, le patient n'est jamais complètement à l'abri d'un risque de non contrôle de son appareil.

Modification de la phonation

La position des dents artificielles peut être tout à fait différente de celle de la denture naturelle, les sons émis sont complètement différents. La présence d'un palais en résine ou en métal modifie la position de la langue lors de la prononciation. Afin d'articuler de façon compréhensible, le patient est contraint d'effectuer certain mouvements qui se répercutent sur son expression de visage.

Modification de l'esthétique

La position des dents en dehors de la crête alvéolaire, la modification du point incisif, la modification des rapports d'occlusion changent l'esthétique faciale du patient.

Modification de la gustation

Le recouvrement des papilles gustatives par une plaque palatine supprime toutes les sensations gustatives. Certes, d'autres papilles gustatives se développent mais celles du palais sont les plus importantes.

Indications sociales et professionnelles

Il y a beaucoup d'idées préconçues à propos du montant des dépenses à envisager. Sur le plan de la technique, il convient de rappeler que le laboratoire exécute l'implant juxta-osseux comme un Stellite. de même, l'intervention est une intervention classique de parodontologie. Dans de nombreux cas, il est plus économique de réaliser une prothèse implantaire qu'une prothèse amovible ou une prothèse fixée. L'implant par lui-même, n'est pas onéreux. La superstructure dépends seulement des possibilités financières du patient.

 

 

2.             1.2.      INDICATIONS LOCOREGIONALES

 

A ce niveau, trois cas concrets sont à considérer: la stabilisation d'une prothèse mobile, l'établissement d'une prothèse et la transfixation de dents mobiles.

Stabilisation d'une prothèse mobile

Bien que l'essentiel de ce travail traite de la prothèse fixée, il importe néanmoins se référer très brièvement aux particularités de la prothèse amovible. Il ne faut pas oublier que la tenue d'une prothèse amovible est améliorée par de bonnes empreintes et une occlusion parfaite.

Même satisfaisante à ces points de vue, elle peut ne pas être stable. Les méthodes implanto-dentaires contribuent supplémentairement à son amélioration. En effet, les relais implantaires permettent d'augmenter le nombre de piliers qui stabilisent la prothèse amovible.

Aux U.S.A.: Pour 220 millions d'habitants, il y a 24 millions d'édentés totaux, soit 11% de la population. En France, 7,5 millions de dents sont extraites annuellement.

Etablissement d'UNE prothèse fixée au lieu d'une prothèse amovible

Les grandes lois bio-physio-mécaniques président au choix d'une prothèse fixée. La pose d'implants dentaires permet parfois la réalisation d'une prothèse fixée au lieu d'une prothèse amovible.

Pilier intermédiaire de bridge

Pour un édentement intermédiaire de longue portée, l'établissement d'une prothèse fixe classique nécessite le plus souvent la préparation de plusieurs piliers, la dépulpation de certains piliers pour des raisons de parallélisme et un traitement pré prothétique de mise en condition assez long et onéreux.

La réalisation d'un ancrage implanto-dentaire intermédiaire diminue le nombre de piliers et permet à l'armature de mieux répartir les forces de l'occlusion au niveau des ancrages.

 

 

Pilier postérieur de bridge

Le bridge Cantilever postérieur à l'édentation distale n'est plus acceptée par les praticiens. Seule, la prothèse amovible est concevable en édentation distale. Mais ces prothèses distales sont mal acceptées par les patients. Si la prothèse n'est pas indispensable au point de vue esthétique, elle n'est pas toujours portée. Le recours à une prothèse amovible peut parfois être évité par les implants dentaires.

Edentation intercalaire unitaire

L'édentement unitaire peut être traitée par une prothèse fixée ou une prothèse collée et par l'orthodontie.

Le praticien se trouve confronté à trois problèmes: 

Premier problème: Doit-il sacrifier la dentine et l'émail des deux dents voisines pour établir une prothèse fixée? Les méthodes classiques de réalisation de bridges, d'Onlays sur dents pulpées, ainsi que les diverses méthodes de collage, donnent d'excellents résultats. Avec un émail translucide, d'épaisseur vestibulo-linguale très fine, ne permettant pas la réalisation d'inlay-onlays, nous sommes dans l'obligation de dépulper une ou deux dents. Effectuer une implanto-prothèse qui conserve l'intégralité des dents environnantes est envisageable.

 

Deuxième problème: Que doit-on faire dans le cas de diastèmes inter-incisifs? Dans cette particularité clinique, la réalisation d'une prothèse à pont entraîne la suppression des diastèmes inter-incisifs. Toutefois, il n'est pas toujours possible de réaliser une autre prothèse fixée qui conserve ces espaces.

Troisième problème: Que doit-on faire dans le cas de dents translucides? Dans cette dernière éventualité, seuls, les implants évitent la prothèse fixée.

Transfixation de dents mobiles

La transfixation ou transfixation permet de prolonger la durée de vie de certaines dents mobiles. Ces dents peuvent servir de pilier relais pou une prothèse à pont qui, sans cela, ne pourrait peut-être pas se construire. La transfixation d'une canine lactéale lors de l'agénésie de la dent permanente ou de l'embrochage d'une dent fracturée permet parfois de conserver un pilier de bridge.

En outre, ce rappel ne doit pas occulter toute l'importance des contre-indications en ce domaine.

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2.  2.  CONTRE-INDICATIONS

 

1.             2.1.      Contre-indications générales[iv]

 

Différents cas peuvent se présenter.

Terrain défavorable

Diabétique

Il n'est pas possible de pratiquer l'implantologie dentaire chez un diabétique à cause des complications infectieuses, dégénératrices et cutanées. Le diabète est une contre-indication absolue du fait des risques d'hypoglycémie, d'acidocétose, d'infections et de problèmes vasculaires constants dans cette maladie. Par contre, un pré diabète bien équilibré peut ne pas être une contre-indication.

Urémique

L'insuffisance rénale aiguë est un épisode transitoire qui résulte de la complication de certaines maladies ou traumatismes. Elle peut entraîner la mort ou quelquefois guérir après un traitement approprié. Ici, le terrain est trop fragile pour implanter.

Cardiaque

Le patient ayant des problèmes cardiaques ne peut recevoir d'implants à cause de sa maladie et du traitement qu'il suit. Les cardiopathies valvulaires sont une contre-indication absolue à l'implantologie à cause du risque oslérien.

Les insuffisants cardiaques décompensés ou valvulaires sont également éliminés du nombre des patients susceptibles d'être implantés.

Certaines maladies cardiaques du sujet jeune comportent aussi de gros facteurs de risques qui doivent être dépistés et éliminés. Ainsi en est-il du Rhumatisme articulaire aigu, des souffles cardiaques, angines à répétition - fibrinémie - qui entraîne le risque d'endocardite de greffe infectieuse à partir de la porte d'entrée implantaire.

Hypertension

Ces causes constituent le plus souvent des contre-indications à la mise en place d'implants. Parmi elles, il y a des causes rénales, des causes circulatoires diverses, des causes très rares, telles que le syndrome de Cusling.

le traitement est souvent effectué par anticoagulants.

Anticoagulants

La contre-indication tient au fait  même du risque d'hémorragie que représente l'anticoagulant et à la maladie qui a entraîné la            prescription d'anticoagulants.

Tare sanguine

Les tares sanguines se manifestent par des effets divers tels que: hémorragie chronique aiguë, aplasie médullaire, hémolyse, carences diverses des cancers généralisés. La plupart des causes d'anémies sont des contre-indications définitives à l'implantologie, sauf les hémorragies traitées.

Malade irradié et malade sous traitement antimitotique

Les cancers en évolution contre-indiquent l'implantologie.

L'implantation dans une zone irradiée est une contre-indication absolue à cause de l'ostéoradionécrose maxillaire.

Par contre, par exemple, une femme irradiée il y a plusieurs années au niveau d'un sein et qui ne présente plus de signes cliniques depuis plus de 5 ans, a la possibilité de bénéficier d'implants. Elle est, en effet, considérée comme guérie.

L'irradiation générale accidentelle ou thérapeutique induit de gros désordres sanguins du type aplasie mortelle ou réversible qui, de toute façon, doivent inciter à ne pas faire d'implants.

Les malades sous traitement antimitotiques, immunosuppresseurs ou corticoïdes à forte doses voient leurs moyens de défense contre l'infection fortement diminués et sont, de ce fait, très fragiles et sensibles aux infections. Ce sont là des contre-indications rarement temporaires à l'implantologie, car, ces patients parfois condamnés à brève échéance, du fait de l'affection à l'origine de cette prescription, resteront très souvent des sujets fragiles qui ne doivent pas être implantés.

Dans d'autres situations thérapeutiques, si le terrain n'est pas défavorable, les moyens de défense restent néanmoins de faible portée.

Moyens de défense faibles

Syphilis

Pour mémoire, une syphilis récente traitée par la pénicilline et susceptible de guérir sans laisser de séquelles ne constitue qu'une contre-indication momentanée à l'implantologie. Par contre, une syphilis secondaire ou tertiaire même traitée, risque d'entraîner des troubles de l'état général et des troubles trophiques qui interdisent définitivement l'implantologie.

Allergie

Elle doit être dépistée à la consultation. L'allergie à certains médicaments entraîne le choix d'autres médicaments ayant des propriétés thérapeutiques voisines mais éloignées sur le plan moléculaire.

Psychisme

Les problèmes psychiatriques qui se posent se divisent en deux;

Les psychoses

Les psychotiques sont des malades qui peuvent être dangereux et qui, le plus souvent, sont préoccupés de tout autre chose que de leurs soins dentaires. S'ils s'y intéressent, c'est sur un mode obsessionnel pathologique. Un psychotique traité et dont on est assuré qu'il continue et continuera de bien prendre son traitement peut être soigné sur le plan dento-implantaire. Il faut souligner toutefois que la réduction des facultés mentales qui accompagne souvent les psychoses exige la plus grande prudence.

Les névroses

Théoriquement moins graves que les psychoses, elles posent en fait des problèmes plus ardus. Ces sujets névrotiques risquent par ailleurs, de projeter leurs problèmes sur le thérapeute ou sur le matériel implanté. Il est souvent plus sage de s'abstenir avec de tels patients.

Alcoolisme

L'alcoolisme est en France l'un des maux les plus répandus. L'alcoolisme aboutit à une diminution de toutes les grandes fonctions de l'organisme, en particulier de la résistance vis-à-vis des microbes qui déterminent de gingivites constantes et des saignements prolongés. Le pronostic de l'alcoolisme est redoutable, les malades renonçant difficilement à leurs habitudes. L'état bucco-dentaire des alcooliques est comparable à celui des toxicomanes, c'est à dire qu'il est le plus souvent déplorable. On ne peut rien faire en ce domaine du coté de l'implantologie.

Veillesse

Le grand vieillard

Cette appellation est très subjective et procède surtout d'une impression générale de fragilité. Pouvant remettre en cause un fragile équilibre, toute intervention sur un vieillard, doit être mûrement réfléchie.

Les personnes âgées

En  1900, 3% de la population a plus de 66 ans. En raison de l'augmentation de l'espérance de vie, il faut en inférer une demande accrue dans le domaine de l'implantologie, en particulier, de la part des personnes âgées.

En règle générale et, quelque soit le cas envisagé, le praticien qui pose un implant, doit toujours penser qu'au jour ou lui faudra le déposer l'état général peut être aggravé.

Reste une dernière éventualité, celle des patients dont le terrain se trouve momentanément défavorable.

Terrain momentanément défavorable

Quels sont ces patients?

 

Malade dont le terrain est susceptible d'aggravation

Il faut bien peser le pour et le contre avec ce type de malade et se souvenir que le patient fragile, on pourrait lui voir imputer aux implants l'aggravation de son état général, même s'il n'y a aucun lien entre les deux.

Femme enceinte

C'est une contre-indication temporaire. Quelques semaines après l'accouchement, et, après un bilan classique, soigneux, rien n'interdit de procéder à la pose d'implants.

Enfant trop jeune ou indocile

Ici la contre-indication est temporaire, mais peut durer assez longtemps. Implanter un enfant trop jeune pose des problèmes morphologiques du fait de la croissance. Par ailleurs, un enfant indocile difficile à implanter pose des problèmes de conservation des implants.

En cas d'alvusion accidentelle d'une incisive, la réimplantation immédiate de la dent s'impose.

Femme ménopausée

La ménopause est une étape transitoire de la vie génitale de la femme. Elle se caractérise par des modifications hormonales, des modifications de la trophicité des tissus. Il est alors plus prudent d'attendre que cette période soit dépassée et la femme stabilisée. Il faut toutefois se souvenir que la ménopause s'étale parfois sur quelques années et que c'est une période de fragilité.

De ce fait, le bilan préopératoire doit être très soigneux.

Tout bilan tient compte non seulement des contre-indications générales qui viennent d'être examinées, mais également des contre-indications plus proprement régionales.

De ces dernières, il va être question présentement.

 

 

2.             2.2.      Les contre-indications régionales

 

Divers cas doivent être envisagés ici, avant toute intervention.

Manifestations des maladies générales

En particulier syphilis et tuberculose doivent être dépistées.

Malformations des maxillaires

Contre-indication relative.

Cancer de la cavité buccale

Contre-indication absolue.

Maladies de la muqueuse buccale

La muqueuse buccale est la porte d'entrée de l'implant dentaire. Le point d'effraction de l'intégrité tissulaire est toujours une zone de pénétration microbienne.

La gencive doit être saine afin d'éviter la prolifération microbienne par le passage de l'implant.

Restent enfin les contre-indications locales à prendre en considération.

 

3.             2.3.      Les contre-indications locales

 

Ces contre-indications se répartissent en contre-indications anatomiques de matériaux et de choix prothétique.

 

Contre-indications anatomiques

Il s'agit souvent de contre-indications provisoires nécessitant une analyse et une préparation occlusale.

Contre-indications dentaires

·       dysharmonies dento-detaires,

·       dysharmonies intra-arcades,

·       dysharmonies inter-arcades.

Contre-indications neuro-musculaires

·       bruxisme,

·       habitudes nocives.

Contre-indications liées à l'articulation temporo-mandibullaire

·       Claquement ou craquement de l'articulation,

·       douleur spontanée.

Le traitement de toutes ces contre-indications doit être entrepris avant toute implantologie. Il existe des contre-indications anatomiques définitives lorsque les corticales sont trop fines, lorsque la hauteur de l'os est trop faible. Aux précautions justiciables des contre-indications anatomiques, il faut toujours associer celles qui portent sur les matériaux.

Contre-indications de matériaux[v]

Le polymétallisme n'est pas une maladie, mais une constatation qu'il y a des métaux différents, qui peuvent créer un courant galvanique (or - stellite par exemple). La métallose, par contre, est une maladie qui peut être due (mais pas toujours) au polymétallisme.

 

L'étude clinique porte sur les points suivants:

Signes subjectifs

·       sensation métallique,

·       sensation électrique,

·       goût épicé de certains aliments.

Signes cliniques[vi]

·       tâche gris bleuâtre sur le rebord gingival environnant,

·       corrosion au niveau des ors dentaires,

·       mobilité du pilier dentaire,

·       exceptionnellement métallose diffuse.

G. BURDAIRION[vii] / [viii] écrit  "si on forme une pile associant un métal haut situé dans le tableau de Mendeleiev et un métal bas situé dans un électrolyte à même composition molaire, le pôle positif sera le métal le plus noble et le pôle négatif le moins noble. (Pile DAMIEN).  "Les micros courants galvaniques endo-buccaux causes et effets".

G. AKIMOV a calculé les potentiels d'électrodes.

 

Au

+ 1.68

Ag

+ 0.79

Cu

+ 0.52

Ni

- 0.52

Co

- 0.27

Ti

- 0.33

Fe

- 0.44

Cr

- 0.71

 

G. V. AKIMOV.  "Théories et méthodes d'essais de la corrosion des métaux".

Si l'implant dentaire est en titane (coefficient -0.33) et la coiffe en or (coefficient +1068), l'étrange théorique galvanique sera faible.

Dans le mécanisme de la corrosion, les potentiels de corrosion en milieu salivaire sont étudiés par L.F. CHARRON. L'estimation du potentiel de corrosion de certains métaux et alliages utilisés dans la technique implantaire, donne les résultats suivants:

 

Acier inoxydable

- 90 mV

Tantale

+ 0.3 mV

Titane

+ 460 mV

Stellite

- 56 mV

Carbone Vitrifié

+22 mV

 

Ces résultats sont obtenus en milieu salivaire. Plus le courant est élevé, plus le métal est corrodable. La corrosion des métaux varie en fonction de l'intensité du courant et reste  dans des limites cliniquement acceptables.

En  résumé seule la présence de différents métaux en bouche provoque des réactions électrochimiques élevées.

A ces contre-indications s'ajoutent des contre-indications de choix prothétiques.

Contre-indications de choix prothétiques

La prothèse amovible n'est pas toujours acceptée par le patient. Dans ce cas, la prothèse fixée avec vissages et collages demeure préférable à l'implanto-prothèse.

 

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[i] ABABO R, CHUDNOVSKY N. Considerazioni psicologiche in implantologia Rivista europea di implantilogia, 1982, 2, pp.47-50

[ii] ABREZOL Psychologie en implantologie. Revue odontoimplantologique, 1969n n°21, pp.16-24

[iii] ROUX (Sylvère) Rétention de Prothèse totale sur implants: Probatoire pour le diplôme universitaire d’anatomie appliquée à l’implantologie  Université claude BERNARD, laboratoire du professeur MORIN 1996.

[iv] ACKERMANN (René). Les Implants Aiguilles ; indications, contre-indications, techniques d'utilisation. Paris, Julien Prélat, 1966, 229p., iII.

[v] LASFARGUE (Bruno) La coulée du titane: Connaissances actuelles.Probatoire pour le diplôme universitaire d’anatomie appliquée à l’implantologie  Université claude BERNARD, laboratoire du professeur MORIN 1996.

 

[vi] SANDHAUS (Samy). Neue Aspekte der Implantologie. Lausane Dr S. SANDHAUS. 1975, 6,  pp.19-30

[vii] BURDARION (Gérald). Abrégé de bio-matériaux dentaires. Paris, Masson, 1981. 229p

[viii] BURDARION (Gérald). Les microcourants galvaniques endobuccaux : causes et effets (Thèse Chir. Dent.), Paris, 1973

 

Pour un apport sur ce travail écrire :

Robert GAUTHIER

rlgau@wanadoo.fr

 

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